良性陣發性位置性眩暈成功復位后殘余頭暈的危險因素分析

劉曉薇 孫敬武 張波 管銳瑞 呂紅梅

良性陣發性位置性眩暈((benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是周圍性眩暈的常見原因，表現為隨體位改變出現的短暫的眩暈，占所有眩暈患者的17%～22%[1]。該病根據患者的病史及體位試驗陽性易于確診[2,3],可以通過手法復位治療[4,5]；然而，部分患者在手法復位后出現一些自主癥狀，如：頭暈沉感、走路不穩感、漂浮感，在特殊體位或運動時誘發，不伴惡心、嘔吐，無視物旋轉，被稱為眩暈后殘余頭暈[6,7]。目前對其可能存在的危險因素研究不多，本研究擬通過對手法復位治愈的BPPV患者的年齡、性別、側別、是否伴殘余頭暈及其持續時間等進行隨訪，探討成功手法復位后的BPPV患者殘余頭暈的發生率以及可能的危險因素，為BPPV患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2013年4月～2015年3月在安徽省立醫院耳鼻咽喉科被確診為BPPV且經手法復位治療的、隨訪資料完整的202例患者為研究對象，其中男61 例，女141例，年齡25～88歲，平均54.78±13.73歲；后半規管受累164例，水平半規管受累34例，前半規管受累2例，多管受累2例。

診斷及納入標準：參照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2006貴陽指南[8]，臨床診斷為后半規管性和水平(外側)半規管性BPPV；只接受手法復位治療且手法復位治療痊愈，復位成功后未使用藥物治療；取得患者本人知情同意。排除標準：拒絕或不適合手法復位治療者；伴有腦梗塞、腦出血、中樞神經系統或者其他系統嚴重疾病者，如：強直性脊柱炎等，不能完成體位試驗和手法復位治療者；手法復位治療失??；失訪；有其他前庭周圍或中樞性原因等繼發性BPPV患者；就診時位置性眩暈已經持續超過30天；既往有耳聾、眩暈性偏頭痛、明顯癱瘓、癲癇、藥物依賴、重度抑郁、任何臟器功能不全等病史。

1.2手法復位方法及療效判斷標準 后半規管BPPV采用Epley法或Semont法(主要用于壺腹嵴頂BPPV)復位；水平半規管BPPV采用Barbecue翻滾法復位；前半規管BPPV采用反向PRM(即反向Epley法)復位；水平半規管壺腹嵴頂耳石癥先予Gufoni手法，待眼震變為水平向地后再予Barbecue翻滾法復位。療效判斷標準[6]：①痊愈：位置性眼震或眩暈感完全消失；②有效：位置性眼震或眩暈感減輕，但未消失；③無效：位置性眼震和眩暈在治療前后無變化，加劇或轉為其他類型BPPV。以最后1次復位治療后的日期作為隨訪開始時間；患者再次出現眩暈后及時門診就診，變位試驗陽性則認為復發。

1.3隨訪 第1次隨訪于治愈后1～2天，第二次為7天。根據成功復位后是否殘余頭暈[6,7]分為有殘余頭暈組和無殘余頭暈組；此后隨訪方式為面對面或電話隨訪，每周1次，共8周。

2 結果

2.1殘余頭暈發生率 202例BPPV患者經手法復位全部治愈，經隨訪無殘余頭暈者89例(44.05%，89/202)，有殘余頭暈者113例(55.94%，113/202)，殘余頭暈病程7～21 d，平均5.77±6.01 d，其中，殘余頭暈病程≤7 d者68例，7～14 d者41例，≥14 d者4例，可見隨著時間推移，殘余頭暈人數逐漸減少。

2.2殘余頭暈的危險因素分析 完成兩個月隨訪的202例BPPV患者中，無殘余頭暈組有89例，有殘余頭暈組113例，兩組患者年齡、性別、有無高血壓或糖尿病、累及半規管及側別、復位治療前眩暈持續時間、誘發眼震的潛伏期及持續時程、成功復位治療后有無復發比較見表1，可見，有無殘余頭暈組在年齡、復位治療前眩暈持續時間、有無高血壓或糖尿病、復位治療后有無復發等方面，差異有統計學意義(均為P<0.05)；而兩組間受累半規管、眼震的潛伏期和時程以及側別差異無統計學意義(P>0.05)。多元Logistic回歸分析結果顯示見表2，可見，年齡和復位治療前眩暈持續時間為殘余頭暈的危險因素，年長者和眩暈持續時間長者，更易發生殘余頭暈。

3 討論

BPPV患者治療后殘余頭暈是指在正確診斷、手法復位治療后患者眩暈消失，Dix-Hallpike或Roll試驗陰性，眼震消失，但存在非旋轉性頭暈、行走不穩感、漂浮感等，可以為持續性，或呈頭部活動、行走以及站立時的一過性頭部不適感，不伴惡心和嘔吐；即使在BPPV成功復位后，部分患者在一段時間內仍然伴有一些殘余頭暈的癥狀[6,7]，其發病機制不明。研究發現殘余頭暈與眩暈發病的持續時間以及焦慮有關[9,10]，其機制可能是由于前庭功能紊亂或者中樞的不完全代償[11]，也有研究者提出可能部分耳石未能完全復位，可導致輕微的眩暈，但不足以引起眼震[12]，或者BPPV不只是半規管的問題，也可能是耳石功能障礙的問題[13]。另有報道認為老年人更容易有殘余頭暈，可能與老年人的焦慮狀態以及對跌倒的恐懼相關[9,14,15]。

表1 各臨床觀察項目在有殘余頭暈和無殘余頭暈組中的例數分布(例，%)

注：*表示用卡方檢驗，其余為獨立樣本t檢驗(P<0.05為差異有統計學意義)

表2 殘余頭暈的危險因素多元Logistic回歸分析

文中結果顯示，本組對象中成功復位治療后超過一半的患者有殘余頭暈，提示BPPV患者經復位治療后殘余頭暈癥狀較為常見；而隨訪顯示多數患者在一月內殘余頭暈癥狀逐漸消失，提示該癥狀多為自限性；經單因素分析，殘余頭暈與發作的側別、累及的半規管、眼震的潛伏期及時程無相關性，而與復位治療前眩暈持續時間、是否有高血壓或糖尿病、是否為復發及年齡相關；但經多元回歸分析發現，復位治療前眩暈持續時間以及年齡是殘余頭暈的危險因素，年齡越大、就診時眩暈持續時間越長，越易伴有殘余頭暈；提示在臨床工作中一旦確診為BPPV，即應給予正確及時的復位治療，對患者的康復有非常重要的意義。對年齡較大的BPPV患者尤應注意是否伴殘余頭暈，因為老年患者中更多患有基礎病，如：高血壓、糖尿病、無癥狀的腦梗死等，對患者心理有一定影響；且老年患者的基礎病誤診幾率較大，導致確診為BPPV時，眩暈病程延長，從而易發生殘余頭暈；故老年BPPV患者的生理特點以及伴隨的基礎病、精神心理因素對BPPV均可能有影響，值得關注，在今后的工作中將進一步研究。

總之，對于BPPV患者，盡早發現并診斷具有十分重要的意義，越早發現，越早復位治療，越有利于減少殘余頭暈的發生，特別對于老年患者，更要引起足夠重視；另外，Pollak等[16]的研究表明對BPPV患者應給予進一步的前庭康復訓練，可以減少復位的次數，更有利于患者的恢復；Pavlou等[17]也提出適當的前庭康復訓練可以減輕前庭紊亂引起的視覺刺激癥狀。故對于手法復位治療后的BPPV患者給予適當的前庭康復治療及心理疏導，將有利于減少患者復位治療后殘余頭暈的發生或縮短其持續時間。

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