BRAFV600E基因突變和TERT啟動子突變與甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的關系

任俊玲，陳 斌，程偉波

(1.皖南醫學院第二附屬醫院 a.普外科;b.超聲醫學科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 甲乳外科，安徽 蕪湖 241001)

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，近年來發病率逐年升高,而甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas，PTC)作為主要的甲狀腺癌，增長尤為明顯[1-3]。甲狀腺癌發病率增長以乳頭狀癌為主，占90%以上，其中癌灶最大直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinomas，PTMC)占比最多。PTMC在初診時即伴有高達30%～70%的頸淋巴結轉移率，而中央區淋巴結轉移可達24.1%～64.1%[4]，中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌轉移的第一站淋巴結。PTMC中央區淋巴結是否需要常規做預防性清掃仍存在巨大爭議[5-6]。如何根據術前及術中指標有效評估PTMC患者中央區淋巴結的轉移風險尤為重要。

目前已有研究證實了鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(V-raf murine sarcoma viral oncogenehomolog B1,BRAF)V600E基因突變及端粒酶逆轉錄酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動子突變與PTMC的發生、發展密切相關。然而，其與PTMC的某些臨床病理特征的聯系仍然存在爭議。本研究對76例行手術治療的PTMC患者進行回顧性分析，旨在探討BRAFV600E基因突變及TERT啟動子突變在PTMC中的發生率及其與中央區淋巴結轉移的關系，對指導術中是否選擇預防性中央區淋巴結清掃提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇皖南醫學院第二附屬醫院普外科2015年6月～2018年6月經臨床病理診斷為PTMC患者76例。其中男性12例，女性64例；年齡25～71歲，中位年齡49歲，收集患者的臨床病理資料(姓名、性別、年齡、腫瘤大小、有無中央區淋巴結轉移、有無甲狀腺外侵犯等)。所有病理結果均由2位以上具備副高級職稱病理醫師確認。

1.2 BRAFV600E基因突變及TERT啟動子突變檢測方法 采用ABI3730(應用生物系統公司，美國加利福尼亞州福斯特市)的Sanger測序方法，對76例PTMC患者的所有樣本進行BRAFV600E突變和TERT突變檢測。用于擴增BRAF編碼序列的PCR引物為5′-GAGAAATCTCGATGGAGTGGGTCCC-3′和3′-TGTAGCTAGACCAAAATCACCTATT-5′，TERT編碼序列為5′-ACGAACGTGGCCAGCGGCAG-3′和5′-CTGGCGTCCCTGCACCCTGG-3′。

1.3 統計學分析 所有數據整理分析采用SPSS 18.0統計軟件完成。計量資料統計描述采用中位數表示，分類資料統計描述采用n(%)表示；分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BRAFV600E基因突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系 76例PTMC中21例(27.6%)在BRAF T1799A處發生突變。不同性別、不同年齡段、中央區淋巴結有無轉移和是否多灶性間BRAFV600E基因突變表達差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 BRAFV600E基因突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系

2.2 TERT啟動子突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系 76例患者中45例(59.2%)在C228T發生TERT啟動子突變，其中2例(2.6%)在C250T發生TERT啟動子突變。不同性別、不同年齡段、中央區淋巴結有無轉移和是否多灶性間TERT啟動子突變表達差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 TERT啟動子突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系

2.3 BRAFV600E基因和TERT啟動子共突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系 76例PTMC患者中，12例(15.8%)BRAFV600E和TERT啟動子同時突變，22例(29.0%)BRAFV600E和TERT啟動子均未突變。不同性別、不同年齡段、中央區淋巴結有無轉移和是否多灶性間BRAFV600E和TERT共突變表達差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 BRAFV600E基因和TERT啟動子共突變與PTMC中央區淋巴結轉移的關系

3 討論

甲狀腺癌是常見的頸部惡性腫瘤，全球發病率呈逐年上升趨勢。PTC是甲狀腺癌最常見的病理類型，占甲狀腺癌的85%～90%。近年來，PTC的發病率明顯升高[1-3]。PTC有很強的向中央區淋巴結和頸側區淋巴結轉移的傾向[5]，PTC的發生、發展受許多基因和分子調控，其中BRAFV600E突變和TERT啟動子突變起重要作用。

BRAF是RET和RAS的下游分子。BRAF突變通常發生在外顯子11和15，但最主要的是T1799A突變[7]。這意味著在1799位點的胸腺嘧啶被腺嘌呤所取代，從而導致在蛋白質中600位點的賴氨酸(V)被谷氨酸(E)(V600E)所取代。BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見和最重要的遺傳事件。有研究顯示，PTC中BRAFV600E突變率約為31.3%～86.1%[8]。雖然在所有PTC患者中BRAFV600E的平均突變率高達40%，但在PTMC患者中BRAFV600E的突變率明顯較低。此外，有研究表明，在PTMC<5 mm的患者中，BRAFV600E的突變率僅為18%[9]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E的突變率為27.6%，這與張晶晶等[10]的研究不一致，可能與本研究的樣本含量較少有關。有研究[11-12]表明，術前細針穿刺細胞學聯合BRAF、TERT基因檢測，可提高PTC的診斷率。

BRAF是MAPK通路中一種重要的蛋白激酶。BRAFV600E突變可導致MAPK通路的持續激活，導致增殖、分化和腫瘤發生增強[13]。Kim等[14]一項包含了743例患者的研究指出，BRAFV600E突變區分了低復發風險的PTMC。一項薈萃分析進一步證實了BRAFV600E突變與侵襲性PTC臨床病理特征之間的關聯。BRAFV600E突變的患者的復發率是野生型的2.14倍。目前BRAFV600E突變已被應用于甲狀腺癌的診斷、預后評估和靶向治療[5]。

TERT啟動子突變位于5號染色體上，內含16個外顯子和一個330 bp的啟動子區域。有研究表明，在PTC中，TERT啟動子突變多發生在C228T和C250T位點，其中以前者更為常見。PTC中TERT啟動子突變的發生率為7.5%～27%。TERT啟動子突變一直被報道與不良結果相關[15-17]。本研究中，PTMC患者中TERT啟動子突變率為59.2%，突變率高于其他研究，在性別、年齡、中心淋巴結轉移和多灶性方面，TERT突變組與無TERT突變組無顯著相關性，與以往研究結果不一致，可能與選擇偏倚和入組病例樣本偏小有關。有研究證實，BRAFV600E和TERT啟動子共突變的PTC患者，會被表現出更強的侵襲性，TERT啟動子突變與腫瘤的復發有顯著相關性[18]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E和TERT啟動子同時突變率為15.8%，且共突變與PTMC的臨床病理因素相關性無統計學意義，由此可見，BRAFV600E和TERT啟動子突變與PTMC臨床病理因素的相關性有待進一步研究。

BRAF和TERT突變是PTMC中最重要的基因改變之一，已被應用于PTMC的分子診斷，但其不能預測PTMC中央區淋巴結轉移，術中是否選擇預防性中央區淋巴結清掃不能依賴于對BRAFV600E基因和TERT啟動子突變的檢測。